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Les nombreux effets négatifs, et souvent catastrophiques, du tabac sont bien connus. On devrait encourager tous les patients qui font usage du tabac à cesser de fumer et les sensibiliser aux mesures de soutien offertes dans le domaine des soins primaires. Dans la plupart des cas, la mesure la plus efficace que peuvent prendre les fournisseurs de soins primaires pour améliorer l’état de santé de leurs patients est d’aider ces derniers à cesser de fumer.

On trouvera dans la présente section des renseignements pratiques sur le dépistage, l’évaluation et la prise en charge des patients qui tentent d’arrêter de fumer, ainsi que des liens menant à d’autres ressources pour les professionnels, notamment des guides sur les meilleures pratiques, des documents d’information pour les patients et des ressources d’autoassistance.

Table des matières

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

 FAQ : Facturation en Ontario

Outils et ressources

• Outils d’évaluation
• Directives et autres trousses d’outils
• Renseignements sur les pharmacothérapies
• Autres ressources offertes en ligne

• Publications et guides
• Soutien téléphonique
• Soutien en ligne
• Renseignements sur les médicaments
• Autoévaluation
• Autres ressources sur l’abandon du tabac

 Références

Au sujet de la Trousse

Renseignements de base
Faire face aux problèmes d'alcool
Abandon du tabac
Foires aux questions (FAQ)
Outils et ressources
Renseignements pour les patients
Références
Mauvais usage des opioïdes et toxicomanie

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Outils d’évaluation

•   Smoking Progress Notes (PDF) : Petit outil d’abandon du tabac créé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario et l’Ontario Medical Association, dans le cadre du programme d’intervention anti-tabac de l’association. Les médecins ontariens qui effectuent cette évaluation peuvent utiliser le code d’honoraires Q041. La deuxième page de ce document décrit brièvement les techniques d’entrevue motivationnelle et certaines ressources sur l’abandon du tabac à l’intention des médecins. 
•   Bilan décisionnel (PDF) : Outil facile à utiliser qui aide les fournisseurs de soins à parler à leurs patients des avantages et des désavantages de l’usage du tabac et d’autres substances.
•   Test de Fagerström pour l’évaluation de la dépendance à la nicotine (PDF) : Outil validé permettant de déterminer la dose initiale des timbres à la nicotine.
•   Journal de l’usage du tabac (PDF) : Outil permettant aux patients qui veulent fumer moins ou cesser de fumer de prendre note de leur usage du tabac.

  Les Lignes directrices en matière de pratique clinique pour l’abandon du tabac du réseau CAN-ADAPTT, qui ont été élaborées grâce aux fonds accordés par Santé Canada, passent en revue et classent les preuves sur lesquelles reposent les lignes directrices en matière de pratique clinique et les ouvrages sur l’abandon du tabac. Ce projet du réseau CAN-ADAPTT est basé à CAMH. 

•   Les lignes directrices canadiennes intitulées Smoking Cessation Guidelines (PDF) sont le fruit d’une collaboration entre des représentants de l’industrie pharmaceutique et des institutions publiques. Elles ont été approuvées par le département de médecine familiale et communautaire de l’Université de Toronto.
•   Treating Tobacco Use and Dependence (PDF) : Lignes directrices en matière de pratique clinique élaborées par le Public Health Service du ministère des services de santé et à la personne des États-Unis.
•   Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice : Lignes directrices détaillées sur les meilleures pratiques de soins infirmiers produites par l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario.
•   Smoking Cessation for Pregnant and Postpartum Women: A Toolkit for Health Professionals (PDF) : Trousse d’outils spécialisée conçue par Pregnets. On y trouve des ressources sur l’abandon du tabac s’adressant aux femmes enceintes et à celles qui viennent de donner naissance.
•   Rethinking Stop-Smoking Medications: Treatment Myths and Medical Realities (PDF) : Exposé de position préparé par l’Ontario Medical Association en 2008. On y trouve de brèves recommandations sur le traitement des patients qui ont une dépendance à la nicotine.

  Action on Smoking and Health (ASH) NRT guidelines : Site britannique où l’on trouve un large éventail de renseignements, notamment le document intitulé 2005 guidelines on the use of nicotine replacement therapy. 

•   Champix (varenicline) : Monographie de produit préparée par Pfizer Canada fournissant notamment des renseignements pour les patients.
•   Zyban (bupropion) : Monographie de produit préparée par Biovail.

  Alcohol and Tobacco Interventions 101: For Primary Care Physicians and Family Health Teams (PDF). Ce guide de formation du participant élaboré dans le cadre du Projet TEACH sur l’abandon du tabac s’adresse aux fournisseurs de soins primaires en milieu clinique. Il donne un aperçu utile de stratégies d’abandon du tabac qui ont fait leurs preuves.

•   Clinical Tobacco Intervention Program : Approche factuelle visant à améliorer les interventions des professionnels de la santé (médecins, dentistes, pharmaciens et professionnels de domaines connexes) en matière d’abandon du tabac grâce à la distribution de trousses éducatives et à des programmes d’éducation permanente. Il s’agit du fruit d’une collaboration entre l’Ontario Medical Association, l’Ontario Dental Association et l’Ontario Pharmacists’ Association. 
•   Ontario Medical Association Position Papers : Exposés de position sur l’abandon du tabac et l’utilisation de la TRN.
•   Physicians for a Smoke-Free Canada : Organisme sans but lucratif qui préconise l’élimination du tabagisme.
•   Pregnets : Ressource canadienne qui met l’accent sur la réduction des méfaits liés à l’usage du tabac pendant la grossesse. On trouve sur le site une trousse d'outils téléchargeable (PDF) portant sur le traitement des patientes enceintes qui fument.
•   Smoking Cessation for People Living with HIV (PDF). Ce guide de formation du participant élaboré dans le cadre du Projet TEACH vise à aider les fournisseurs de soins primaires en milieu clinique à identifier, évaluer et traiter les personnes vivant avec le VIH qui ont une dépendance au tabac.

Contenu de la section Abandon du tabac

Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

  FAQ : Facturation en Ontario

 Outils et ressources

 Renseignements pour les patients

 Références

Au sujet de la Trousse

Renseignements de base
Faire face aux problèmes d'alcool
Abandon du tabac
Foires aux questions (FAQ)
Outils et ressources
Renseignements pour les patients
Références
Mauvais usage des opioïdes et toxicomanie

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Bohadana, A., F. Nilsson, T. Rasmussen et Y. Martinet. « Nicotine inhaler and nicotine patch as a combination therapy for smoking cessation: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial », Archives of Internal Medicine, 160 (20), p. 3128-3134 (2000).
Jorenby, D.E., S.J. Leischow, M.A. Nides, S.I. Rennard, J.A. Johnston, A.R. Hughes et coll. « A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation », New England Journal of Medicine, 340 (9), p. 685–691 (1999).
Prochazka, A.V., M.J. Weaver, R.T. Keller, G.E. Fryer, P.A. Licari et D. Lofaso. « A randomized trial of nortriptyline for smoking cessation », Archives of Internal Medicine, 158 (18), p. 2035-2039 (1998).
Ranney, L., C. Melvin, L. Lux, E. McClain et K.N. Lohr. « Systematic review: Smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations », Annals of Internal Medicine, 145 (11), p. 845-856 (2006).

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Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

  FAQ : Facturation en Ontario

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Publications et guides

Vous trouverez ci-après des liens menant à des publications et des guides imprimables qui peuvent être distribués aux patients ou affichés dans la salle d’attente de votre clinique. Ces ressources fourniront à vos patients des renseignements factuels sur l’usage et l’abandon du tabac.

•   Le document intitulé Behaviour Change Roadmap a été rédigé dans le cadre du Projet TEACH. Il s’agit d’un outil interactif qui permet aux patients de prendre soin d’eux-mêmes en faisant le point sur leur usage du tabac. Ce guide facile à lire de 52 pages fournit des renseignements de base sur la thérapie de remplacement de la nicotine et les autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac, le processus à suivre pour modifier des comportements et la prévention de la rechute.
•  Vous connaissez . . . Le tabac : Guide préparé par CAMH fournissant des renseignements factuels sur le tabac, l’usage du tabac et la dépendance à la nicotine. 
•  Avantages pour la santé d'arrêter de fumer : Document d’information sur les avantages à court et à long terme de l’abandon du tabac.

À quels symptômes de sevrage dois-je m'attendre ? Guide pratique pour les patients qui prévoient arrêter de fumer.

  Téléassistance pour fumeurs : Programme mis sur pied par la Société canadienne du cancer comprenant un soutien téléphonique accessible 24 heures sur 24.

  Cesser de fumer : Cette section du site Web de l’Association pulmonaire du Canada fournit des suggestions qui seront utiles aux patients. 

•   Quitnet est un groupe d’entraide en ligne offrant un programme structuré d’abandon du tabac commandité par la société Healthways. 
•   Contrat d'abandon du tabac (PDF) : Certains patients sont motivés par une entente écrite conclue avec leur fournisseur de soins de santé ou un être cher.

  Nicoderm : Renseignements utiles pour les patients sur la TRN ; tirés du site Web de la compagnie pharmaceutique.

•   Mythes et réalités sur les thérapies de remplacement de la nicotine : Document utile pour les patients adapté de l’exposé de position préparé en 2008 par l’Ontario Medical Association intitulé « Rethinking Stop-Smoking Medications: Treatment Myths and Medical Realities » (PDF). 
•   Champix (varenicline) : Renseignements pour les patients tirés de la monographie du produit.
•   Zyban (bupropion) : Renseignements pour les patients tirés du site Web de la compagnie pharmaceutique.

Autoévaluation

•   Pourquoi est-ce que je fume ? Document adapté du questionnaire créé par l’American Academy of Family Physicians pour aider les patients à prendre conscience des facteurs psychologiques, sociaux et physiques liés à leur usage du tabac. Le patient remplit lui-même le questionnaire.

Smoke-Free Living : Excellent site Web du service de santé publique de Toronto où les patients trouveront diverses ressources.

Association pulmonaire du Canada : Renseignements utiles pour les patients sur l’usage et l’abandon du tabac, la fumée secondaire et d’autres sujets.

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Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

  FAQ : Facturation en Ontario

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Puis-je prescrire ou recommander des médicaments d’abandon du tabac aux femmes enceintes qui fument ?

•   Essayez d’abord les traitements non pharmacologiques pour les femmes enceintes qui fument.
•   Suggérez aux femmes enceintes qui n’ont pas réussi à arrêter de fumer après avoir utilisé un traitement non pharmacologique de suivre une TRN.
•   En Ontario, les patientes peuvent consulter le site du programme Motherisk du Hospital for Sick Children, où elles trouveront des renseignements sur l’utilisation de la TRN pendant la grossesse.

Pregnets

Pregnets est une ressource canadienne portant sur la réduction des méfaits associés à l’usage du tabac pendant la grossesse. On trouvera sur ce site une trousse d'outils téléchargeable (PDF) pour le traitement des patientes enceintes qui fument, ainsi que des renseignements à l’intention des patientes.

Puis-je prescrire ou recommander des médicaments d’abandon du tabac aux patients souffrant d’une coronaropathie ?

Vous devriez recommander les médicaments d’abandon du tabac aux patients souffrant d’une coronaropathie qui n’ont pas réussi à arrêter de fumer après avoir utilisé un traitement non pharmacologique.

Contenu de la section Abandon du tabac

Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

  FAQ : Facturation en Ontario

 Outils et ressources

 Renseignements pour les patients

 Références

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Sur cette page :

•   Que devrais-je faire pour identifier les patients qui fument ? 
•   Y a-t-il un moyen mnémotechnique simple me permettant d’aider rapidement les patients qui fument ? 

Que devrais-je faire pour identifier les patients qui fument ?

L’élément le plus important d’un programme de dépistage est un système fiable vous rappelant de demander à tous vos patients s’ils fument.

Il est essentiel d’avoir un tel système, qu’il s’agisse d’un programme informatique, d’un rappel fourni par votre personnel ou d’une note dans le dossier du patient.

Dépistage de l’usage du tabac

•   Demandez à tous vos patients âgés de plus de 10 ans s’ils fument.
•   Félicitez les patients qui ne fument pas ou ne fument plus.
•   Dites aux patients qui fument que l’abandon du tabac est le changement le plus important qu’ils pourraient apporter à leur état de santé.
•   Demandez à tous les patients qui fument s’ils envisagent d’arrêter.
•   S’ils n’envisagent pas d’arrêter de fumer, demandez-leur pourquoi.
•   S’ils envisagent d’arrêter de fumer, demandez-leur quand ils seraient disposés à essayer de mettre fin à leur usage du tabac.
•   S’ils sont disposés à essayer d’arrêter de fumer dans les 30 prochains jours, suggérez-leur de revenir vous voir pour en discuter.
•   S’ils sont disposés à essayer d’arrêter de fumer au cours de la prochaine année, dites-leur que vous pourrez leur fournir de l’aide quand ils en auront besoin.

Y a-t-il un moyen mnémotechnique simple me permettant d’aider rapidement les patients qui fument ?
Vous pouvez utiliser la technique des cinq D :  

•   Demander : Demandez à vos patients s’ils fument ou non et inscrivez leur réponse dans leur dossier.
•   Dire : Trouvez une façon claire mais polie de dire aux patients concernés qu’ils devraient arrêter de fumer.
•   Déterminer : Déterminez dans quelle mesure les patients sont prêts à arrêter de fumer.
•   Discuter : Offrez de l’aide aux patients, qu’ils soient prêts à arrêter de fumer ou non.
•   Diriger : Assurez le suivi des patients en fixant un autre rendez-vous pour une consultation ou en les dirigeant vers une clinique d’abandon du tabac.

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario a établi des codes d’honoraires supplémentaires dont vous pouvez vous servir en plus de ceux applicables aux consultations ordinaires si vous utilisez la technique des cinq D avec un patient.

Voir aussi :
Comment puis-je facturer les consultations portant sur la toxicomanie ? 

Contenu de la section Abandon du tabac

Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument   

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

  FAQ : Facturation en Ontario

 Outils et ressources

 Renseignements pour les patients

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Au sujet de la Trousse

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Abandon du tabac
Foires aux questions (FAQ)
Outils et ressources
Renseignements pour les patients
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Mauvais usage des opioïdes et toxicomanie

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Sur cette page : 

•   Pourquoi devrait-on recommander le timbre à la nicotine ? 
•   Comment les patients devraient-ils utiliser la TRN ? 
•   Quelle dose du timbre devrais-je recommander ?
•   Comment puis-je savoir si la dose est adéquate ? 
•   Puis-je recommander aux fumeurs invétérés d’utiliser plus d’un timbre à la fois ?
•   Pendant combien de temps les patients devraient-ils suivre la TRN ? 

 Pourquoi devrait-on recommander le timbre à la nicotine ?

•   Le timbre a pour but de fournir aux patients la nicotine dont ils ont besoin afin qu’ils se sentent généralement bien toute la journée. 
•   En soulageant les symptômes du sevrage à la nicotine, la TRN aide les patients à se concentrer sur les comportements qu’ils doivent modifier.
•   Le timbre n’élimine pas les envies soudaines et intenses de fumer causées par des facteurs environnementaux ou émotionnels. 
•   Si un patient indique qu’il a constamment envie d’une cigarette ou que le timbre n’a pas atténué son désir de fumer, cela laisse croire que la dose de remplacement est inadéquate.
•   À lui seul, le timbre n’amènera pas un patient à cesser de fumer. Ce n’est pas un substitut pour la motivation. Toutefois, lorsque la dose est adéquate, le timbre facilite grandement le processus d’abandon.

Comment les patients devraient-ils utiliser la TRN ?

L’utilisation standard de la TRN est la suivante :

•   Dites à vos patients de mettre le timbre la nuit précédant la date où ils arrêteront de fumer pour assurer une concentration thérapeutique de nicotine au lever. Le timbre « à libération soutenue » fournit une dose d’entretien de nicotine le jour et la nuit.
•   Recommandez à vos patients d’utiliser une gomme à la nicotine ou un inhalateur de nicotine s’ils en ont besoin ou pour faire une percée, tout comme on administre de la morphine à libération immédiate aux patients qui prennent du MS-Contin pour soulager la douleur. Ainsi, les patients pourront doser leur concentration de nicotine. Des études ont démontré qu’il est plus efficace d’utiliser simultanément le timbre à la nicotine et une TRN à libération immédiate (inhalateur, gomme ou pastille) que d’utiliser uniquement le timbre (Bohadana et coll., 2000).

On peut également utiliser la TRN avant de cesser de fumer :

•   La gomme à la nicotine et l’inhalateur de nicotine peuvent remplacer la cigarette chez les patients qui se préparent à arrêter de fumer. Comme il faut s’habituer à utiliser ces deux modes d’administration, il est généralement bénéfique pour les patients d’en faire l’essai avant de cesser de fumer.
•   Par ailleurs, l’utilisation d’une TRN à libération immédiate avant d’arrêter de fumer permet aux patients de séparer les facteurs émotionnels et habituels associés à l’usage du tabac de l’expérience de fumer une cigarette. 
•   Les patients peuvent également utiliser le timbre avant d’arrêter de fumer. Le timbre les encourage à réduire considérablement leur usage de tabac et peut accroître la confiance des patients dans leur capacité d’arrêter de fumer. La plupart des patients sont mal à l’aise à l’idée de fumer pendant qu’ils utilisent le timbre, qui leur rappelle leur usage de tabac.

Quelle dose du timbre devrais-je recommander ?

•   Plusieurs outils ont été créés pour essayer d’évaluer de façon objective ce qui constitue une dose adéquate du timbre.
•  L’outil le plus connu est le test de Fagerström pour l’évaluation de la dépendance à la nicotine.

Pour la plupart des personnes qui fument un paquet de cigarettes par jour ou moins, les doses suivantes sont un point de départ raisonnable :

•   plus de 15 cigarettes par jour : timbre de 21 mg (1re étape) ;
•   entre sept et 15 cigarettes par jour : timbre de 14 mg (2e étape) ;
•   moins de sept cigarettes par jour : timbre de 7 mg (3e étape).

Les personnes qui fument un paquet de cigarettes par jour absorbent entre 1,8 mg et 26,8 mg de nicotine (généralement entre 16 mg et 20 mg). La quantité exacte dépend de la façon dont elles fument.

Comment puis-je savoir si la dose est adéquate ?

•   Si la dose du timbre à la nicotine est adéquate, le patient devrait se sentir relativement bien entre ses envies de fumer. En d’autres termes, il peut avoir fortement envie de fumer pendant le jour mais, la plupart du temps, il n’éprouve pas d’envies physiques ni de malaises.
•   Si la dose est inadéquate, le patient éprouvera les malaises physiques associés au sevrage comme l’irritabilité, la dysphorie, l’agitation, l’angoisse, l’insomnie, les maux de tête et la myalgie, ainsi que des difficultés de concentration et de fortes envies de fumer.
•   Si la dose est trop élevée, le patient éprouvera les symptômes d’une surdose de nicotine comme des nausées, des crampes, des étourdissements, des palpitations et la dysphorie.

Puis-je recommander aux fumeurs invétérés d’utiliser plus d’un timbre à la fois ?

•   Recommandez un timbre de 21 mg pour chaque paquet de cigarettes que le patient fume par jour.
•   Si le patient éprouve des symptômes de sevrage pendant qu’il utilise un timbre de 21 mg, augmentez la dose. Recommandez au patient de hausser la dose par tranche de 7 mg tous les trois à sept jours.
•   Un patient qui fume deux paquets de cigarettes par jour verra sa concentration de nicotine diminuer s’il utilise deux timbres de 21 mg (42 mg de nicotine) par jour.
•   Il est logique, sur le plan théorique, de hausser la dose de nicotine pour les personnes qui fument beaucoup ou qui tolèrent facilement les effets de la drogue.
•   À la Clinique de la dépendance à la nicotine de CAMH, on utilise couramment des doses allant de 21 mg à 42 mg (en plus de la gomme à la nicotine, si nécessaire). On a utilisé avec succès des doses de 84 mg (quatre timbres de 21 mg) auprès de patients qui fument énormément.
•   On étudie actuellement l’efficacité de l’utilisation simultanée de plusieurs timbres (doses de 28 mg et plus) dans le cadre d’essais cliniques randomisés.

Pendant combien de temps les patients devraient-ils suivre la TRN ?

•   Les monographies des produits servant à la TRN recommandent d’utiliser ces produits pendant deux à trois mois, ce qui correspond à leur durée d’utilisation lors des premiers essais cliniques.
•   L’enquête sur la santé pulmonaire a démontré que l’utilisation à long terme des produits servant à la TRN est sans danger.
•   Un grand nombre de patients ne sont pas prêts à mettre fin à la TRN après trois mois.

On recommande d’utiliser le timbre à la nicotine et les autres produits de remplacement aussi longtemps que nécessaire pour maintenir ou prolonger l’abstinence.

Contenu de la section Abandon du tabac

Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

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Sur cette page : 

•   Quels patients obtiennent de bons résultats grâce à la TRN ? 
•   La nicotine est-elle dangereuse ? 
•   Est-ce dangereux de fumer pendant qu’on utilise un timbre à la nicotine ? 
•   Pourquoi devrait-on donner aux patients la drogue dont ils sont dépendants ?
•   La TRN ne fait-elle pas que maintenir la dépendance ?

 Quels patients obtiennent de bons résultats grâce à la TRN ?

•   La thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) devrait être recommandée à tous les patients qui souhaitent cesser de fumer ou fumer moins.
•   Les seuls patients pour lesquels la TRN est contre-indiquée sont ceux souffrant ou ayant souffert récemment d’un syndrome coronarien aigu (SCA), ainsi que les personnes qui ont éprouvé des effets secondaires insupportables après avoir utilisé la TRN.

Au Canada, aux États-Unis et en Europe, les recommandations pour la pratique clinique précisent que les fournisseurs de soins primaires devraient encourager les patients qui fument à utiliser la TRN sous toutes ses formes.

On trouvera également sur le site américain un excellent guide de référence et d’autres ressources utiles pour les cliniciens et les patients (également disponibles en espagnol).

La nicotine est-elle dangereuse ?

•   Il n’a pas été démontré que la nicotine cause le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou l’affection vasculaire.
•   C’est le mode d’administration, et non la drogue, qui cause la grande majorité des maladies liées au tabac. Il est très rare que le timbre ou la gomme à la nicotine cause des effets secondaires graves.
•   La nicotine, comme la caféine, est un stimulant et peut accélérer le fonctionnement de l’appareil circulatoire. Elle peut également accroître le risque d’arythmie et hausser la pression sanguine. Par conséquent, la TRN n’est pas recommandée pour les patients souffrant d’un trouble cardiaque instable, ce qui est aussi vrai pour la cigarette.
   

Est-ce dangereux de fumer pendant qu’on utilise un timbre à la nicotine ? 

•   Contrairement à ce que croient un grand nombre de personnes et certains professionnels de la santé, rien n’indique qu’il est plus dangereux d’utiliser un timbre à la nicotine pendant qu’on fume que le simple fait de fumer.
•   Vous devriez encourager vos patients à s’abstenir de fumer pendant qu’ils utilisent le timbre et leur dire de ne pas enlever le timbre s’ils décident de fumer une ou deux cigarettes, car ils risquent d’échouer dans leur tentative de cesser de fumer. En effet, s’ils enlèvent le timbre, la concentration de nicotine dans le sang commencera à diminuer au moment où le patient est le plus vulnérable. 
•   Si un patient fume pendant qu’il utilise un timbre à la nicotine, demandez-lui comment il se sent. S’il a des nausées ou des tremblements, la dose de la TRN est adéquate. S’il se sent mieux, cela laisse croire que la dose de la TRN est inadéquate. La dose de nicotine peut être accrue grâce à l’utilisation de la gomme à la nicotine ou d’un inhalateur de nicotine.

Mise à part la varenicline, aucune drogue ne peut remplacer la nicotine. Toutefois, la dépendance associée à certains substituts de la cigarette est beaucoup plus faible que celle associée au tabac. Le timbre à la nicotine permet aux patients de contrôler leur usage de nicotine d’une façon qui n’est pas possible avec la cigarette. 

•   C’est la cigarette – le mode d’administration – et non la nicotine en soi qui est responsable de la morbidité et qui accroît le risque de dépendance.

Comme c’est le cas pour toutes les substances qui créent une dépendance, le potentiel de dépendance de la nicotine varie selon son mode d’administration et la fréquence de l’usage.

•   La cigarette a été spécialement conçue pour assurer l’administration de la nicotine. Elle crée une dépendance nettement plus forte que celle de la gomme ou du timbre à la nicotine, car il s’agit d’un mécanisme d’administration beaucoup plus rapide et pratique d’une drogue pouvant entraîner une dépendance auquel l’usager peut avoir recours à plusieurs reprises.
•   Comme la nicotine contenue dans la cigarette est absorbée par les poumons, il suffit de sept à 20 secondes pour que la drogue atteigne le cerveau, un taux d’absorption plus rapide que celui d’une injection intraveineuse de nicotine. Cette administration rapide suscite une réaction accélérée et plus intense qui accroît le plaisir ressenti et, par conséquent, le risque de dépendance.
•   Quant à lui, le timbre accroît la concentration de nicotine dans le sang sur plusieurs heures et non en quelques secondes, de sorte que les effets se font sentir très lentement. C’est pourquoi le potentiel de dépendance du timbre est très faible.
•   La gomme et l’inhalateur acheminent la nicotine jusqu’au cerveau plus rapidement que le timbre, mais beaucoup plus lentement que la cigarette. Le potentiel de dépendance de la gomme est beaucoup plus faible que celui de la cigarette.
•   La TRN maintient l’intense réaction physique à la nicotine, mais ne perpétue pas la dépendance. La dépendance est plus qu’un besoin physique de consommer une drogue ; elle implique une perte de contrôle de la consommation.
   

Voir aussi :
Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)

Contenu de la section Abandon du tabac

Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

  FAQ : Facturation en Ontario

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Quels autres médicaments peuvent aider les patients à arrêter de fumer ?

Outre la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN), quatre médicaments sont particulièrement efficaces pour aider les patients à arrêter de fumer :

•   bupropion (Zyban) ;  
•   varenicline (Champix) ;  
•   nortriptyline ;
•   clonidine.

Contenu de la section Abandon du tabac

Introduction

  FAQ : Dépister l’usage du tabac

  FAQ : Évaluer les patients qui fument  

  FAQ : Gérer l’abandon du tabac 

•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

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Au sujet de la Trousse

Renseignements de base
Faire face aux problèmes d'alcool
Abandon du tabac
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Mauvais usage des opioïdes et toxicomanie

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Quels autres médicaments peuvent aider les patients

Plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés ont démontré que la nortriptyline hausse les taux d’abstinence lorsqu’on la compare à un placebo (Prochazka et coll., 1998). On croit que les effets noradrégéniques de ce médicament expliquent son mode d’action.

Songez sérieusement à prescrire la nortriptyline aux patients qui ont des antécédents de migraines, de douleur chronique, d’angoisse et d’insomnie, ainsi qu’à ceux qui ne supportent pas le bupropion (Zyban).

•   Commencez par prescrire 10 mg pris avant le coucher pendant quatre à sept jours, puis haussez la dose pour la porter à 25 mg. 
•   Augmentez la dose de 25 mg par semaine pour la faire passer à 75-100 mg.
•   Maintenez la dose pendant au moins huit à 12 semaines. Envisagez une médication de longue durée.
•   Réduisez la dose de 25 mg par semaine lorsque vient le temps de mettre fin à la médication. 

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•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
  •   bupropion (Zyban)
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Sur cette page :

•   Quel est le message le plus important que je devrais transmettre aux patients au sujet de l’abandon du tabac ? 
•   Quels outils puis-je utiliser pour aider les patients qui essaient d’arrêter de fumer ?
•   Les stratégies d’autoassistance sont-elles suffisantes pour aider les patients à arrêter de fumer ?
•   Si un patient ne veut pas fixer une date à partir de laquelle il arrêtera de fumer et souhaite simplement fumer moins, devrais-je lui suggérer de prendre un médicament pour l’aider à cesser de fumer ?
•   Que puis-je dire aux patients qui se préparent à arrêter de fumer ?
•   Que devrais-je dire aux patients qui fument au sujet du gain de poids ?

Quel est le message le plus important que je devrais transmettre aux patients au sujet de l’abandon du tabac ?
Dites aux patients que l’abandon du tabac est un processus graduel.
Dans bien des cas, pour arrêter de fumer, il faut procéder de la même façon que lorsqu’on veut adopter un nouveau comportement. L’expérience est frustrante, nécessite plusieurs tentatives et est caractérisée par plusieurs échecs. Dites aux patients qu’il est normal d’échouer avant de réussir à cesser de fumer. Les échecs font partie intégrante du processus d’apprentissage.

Quels outils puis-je utiliser pour aider les patients qui essaient d’arrêter de fumer ?

Questionnaire « Pourquoi est-ce que je fume ? »
Le questionnaire « Pourquoi est-ce que je fume ? », élaboré par la American Academy of Family Medicine, vous aidera, vous et votre patient, à comprendre les facteurs qui incitent une personne à continuer de fumer.

Journal de l’usage du tabac
Un journal de l’usage du tabac vous aidera, vous et votre patient, à cerner les habitudes d’usage du tabac. De plus, il interrompt l’usage habituel du tabac, car les patients ont tendance à moins fumer lorsqu’ils doivent réfléchir aux raisons pour lesquelles ils s’apprêtent à fumer.

Contrat d’abandon du tabac
Certains patients obtiennent des résultats positifs grâce à la motivation extrinsèque que procure une entente écrite passée avec vous ou un être cher.
 
Bilan décisionnel sur l’usage du tabac
Vous pouvez avoir recours à un bilan décisionnel pour aider un patient qui est à l’étape de la prise de conscience et qui hésite donc à cesser de fumer. Le bilan vous aidera également à discuter avec le patient des raisons pour lesquelles il estime qu’il devrait arrêter ou ne pas arrêter de fumer.

Les stratégies d’autoassistance sont-elles suffisantes pour aider les patients à arrêter de fumer ?
Selon un examen systématique des interventions relatives au tabac effectué en 2006 (Ranney et coll., 2006), les stratégies d’autoassistance ne permettent pas à elles seules de hausser les taux d’abandon. On recommande d’offrir aux patients qui essaient d’arrêter de fumer des ressources d’autoassistance ainsi qu’une aide individuelle.

Si un patient ne veut pas fixer une date à partir de laquelle il arrêtera de fumer et souhaite simplement fumer moins, devrais-je lui suggérer de prendre un médicament pour l’aider à cesser de fumer ?
Il a été démontré que, lorsque les patients fixent une date à partir de laquelle ils cesseront de fumer, leurs chances de réussite augmentent. Toutefois, un grand nombre de patients qui fument abandonnent le tabac ou fument moins sans se fixer de date. Si un patient veut arrêter de fumer mais se sent incapable de le faire du jour au lendemain ou ne veut pas le faire, encouragez-le à essayer quand même et offrez-lui une thérapie médicale. La thérapie de remplacement de la nicotine, le bupropion (Zyban), la varenicline (Champix) et la nortriptyline peuvent être prescrits aux patients qui ne veulent pas cesser de fumer mais qui souhaitent fumer moins.

La réduction du nombre de cigarettes fumées devrait être considérée comme un objectif en soi. Sur le plan de la réduction des méfaits, elle atténue l’exposition à la fumée et à la nicotine et accroît les chances que le patient s’abstienne complètement de fumer à l’avenir.

Que puis-je dire aux patients qui se préparent à arrêter de fumer ?
Dites aux patients de s’engager à atteindre un objectif moins ambitieux avant de cesser complètement de fumer ou au lieu de fixer une date absolue à partir de laquelle ils ne fumeront plus. Par exemple, ils peuvent cesser de fumer dans la maison, dans la voiture ou au bureau. Dans bien des cas, un tel objectif est considéré comme plus facile à atteindre que l’abandon total du tabac. De plus, il aide les patients à entreprendre l’interruption de leurs habitudes de fumeur, ce qui est important pour changer leurs comportements, et assainit l’air dans la maison.

Que devrais-je dire aux patients qui fument au sujet du gain de poids ?
En général, les personnes qui cessent de fumer prennent entre deux et quatre kilogrammes au cours des trois premiers mois. La plupart des personnes qui ont cessé de fumer depuis un an reviennent à ce qu’elles pesaient avant d’arrêter de fumer et nombre d’entre elles parviennent à perdre du poids. Il est déconseillé d’essayer de perdre du poids pendant qu’on tente d’arrêter de fumer. Dites aux patients qui fument que, lorsqu’ils auront abandonné le tabac, ils pourront s’efforcer de perdre quelques livres.
Si le gain de poids avait des conséquences fâcheuses pour votre patient, envisagez de lui prescrire du bupropion (Zyban). Ce médicament atténue l’appétit. De plus, il a été démontré qu’il prévient le gain de poids chez les patients qui essaient d’arrêter de fumer.
Pour abandonner le tabac, il ne suffit pas d’y renoncer. Il faut généralement adopter de nouveaux comportements et un mode de vie sains. La plupart des personnes qui ont cessé de fumer mangent mieux, font davantage d’exercice et gèrent mieux le stress.

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Plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés ont démontré que la clonidine, un agoniste alpha-adrénergique, atténue les effets secondaires du sevrage à la nicotine.

Envisagez de prescrire la clonidine aux patients qui ne supportent pas les autres médicaments et à ceux qui éprouvent d’intenses symptômes physiques de sevrage.

•   Commencez par une dose de 0,1 mg prise trois fois par jour puis augmentez-la pour la faire passer à un maximum de 0,2 mg quatre fois par jour, si le patient supporte le médicament.
•   Les symptômes devraient s’atténuer en une heure. 
•   Dites au patient que ce médicament peut causer des étourdissements.
•   Vérifiez la pression sanguine du patient avant qu’il ne commence à prendre le médicament et, idéalement, 30 minutes après qu’il a pris la première dose. 
•   Soyez prudent si vous prescrivez le médicament à des personnes âgées, à des patients qui prennent d’autres antihypertenseurs et à ceux qui prennent des diurétiques.

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Sur cette page :

•   À quels patients puis-je prescrire le bupropion ? 
•   Comment devrais-je prescrire le bupropion ? 
•   Peut-on utiliser le bupropion conjointement avec d’autres médicaments prescrits pour l’abandon du tabac ?

À quels patients puis-je prescrire le bupropion ?
Le bupropion peut être offert à tous les patients qui fument (autres que ceux pour qui il est contre-indiqué). Si les facteurs suivants s’appliquent à un patient, il s’agit d’un bon choix comme médicament de premier recours :

•   le patient souffre actuellement de dépression ou d’angoisse ;
•   il a des antécédents d’intolérance à la TRN ou il n’a pas obtenu de succès avec cette thérapie ;
•   il a souffert récemment d’un infarctus du myocarde ou d’un autre syndrome coronarien ;
•   il craint de prendre du poids ; 
•   il préfère prendre ce médicament.

Le bupropion est contre-indiqué dans les cas suivants :

•   le patient a des antécédents de convulsions ;
•   il prend du bupropion pour traiter des symptômes de maladie mentale ;
•   il a déjà ressenti des effets indésirables graves après avoir pris du bupropion ;
•   il prend actuellement un inhibiteur de la monoamine oxydase.

Les contre-indications relatives comprennent les suivantes :

•   le patient abuse d’alcool ou de benzodiazépines ou en est dépendant ;
•   il a des antécédents de trouble bipolaire ;
•   il a des antécédents de trouble d’alimentation.

Comment devrais-je prescrire le bupropion ?

•   Discutez des risques et des avantages du médicament avec le patient. 
•   Dites-lui que le risque d’avoir des convulsions augmente très légèrement s’il prend du bupropion. 
•   En collaboration avec le patient, essayez d’établir une date à partir de laquelle il arrêtera de fumer.
•   Commencez par prescrire au patient 150 mg qu’il prendra tous les matins pendant trois à cinq jours.
•   Si le patient tolère le médicament, augmentez la dose après trois à cinq jours pour la faire passer à 150 mg deux fois par jour.
•   Dites au patient qu’il doit attendre au moins huit heures avant de prendre une nouvelle dose et que, idéalement, il devrait prendre 150 mg avant le petit déjeuner et 150 mg avant le souper.

Une fois la posologie arrêtée, songez à passer au bupropion à action prolongée (p. ex., Wellbutrin XL 300 mg) pris tous les jours. Comme il est plus pratique de prendre un médicament une fois par jour, le patient sera plus susceptible de continuer de le prendre. De plus, le Wellbutrin XL est couvert par un grand nombre de régimes d’assurance-santé.

Plan d’abandon typique faisant appel au bupropion

•   Commencer à prendre le bupropion demain matin. 
•   Fixer la date d’abandon du tabac dans 10 jours. 
•   Faire un suivi auprès du fournisseur de soins primaires dans deux semaines.

Peut-on utiliser le bupropion conjointement avec d’autres médicaments prescrits pour l’abandon du tabac ?
Oui. Il a été démontré que le bupropion est efficace lorsqu’il est combiné à une TRN (Jorenby et coll., 1999).

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•   Faciliter le processus d’abandon 
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Comment dois-je facturer les consultations portant sur l’abandon du tabac ?

La dépendance à la nicotine est considérée comme un trouble de santé mentale. Par conséquent, outre les codes d’honoraires A001, A007 et K013, les médecins ontariens peuvent utiliser le code K005 (soins de santé mentale primaires) pourvu que la consultation dure au moins 20 minutes.

De plus, depuis janvier 2008, les médecins ontariens peuvent utiliser les codes suivants :

•   E079 (discussion initiale avec le patient au sujet de l’abandon du tabac (15,40 $)). Ce code peut être ajouté aux autres codes pour les soins primaires (voir la p. A21 du barème d’honoraires). Pour utiliser ce code d’honoraires supplémentaire, il faut que vous ayez évalué brièvement l’usage de tabac par le patient. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée a créé un formulaire d'une page que vous pouvez utiliser pour documenter la consultation. Toutefois, si les éléments clés ont été inscrits dans le dossier, il n’est pas nécessaire de remplir ce formulaire.
•   K039 (visite de suivi sur l’abandon du tabac (33,45 $)). Vous pouvez utiliser ce code pour au plus deux visites de suivi dans les 12 mois suivant l’utilisation du code E079. Il y a sur le formulaire du ministère un espace où vous pouvez inscrire ces visites. Toutefois, il suffit d’indiquer que vous avez fait un court suivi de l’usage de tabac par le patient et avez passé en revue les cinq D.

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A-t-il été prouvé que l’acuponcture et l’hypnose sont efficaces pour arrêter de fumer ?

Un grand nombre de patients disent que l’acuponcture auriculaire et l’hypnothérapie les détendent. Toutefois, les preuves sont insuffisantes pour recommander ces traitements aux personnes qui veulent arrêter de fumer. L’état de relaxation passager que procurent ces traitements ne semble pas se traduire par des taux d’abstinence plus élevés.

Néanmoins, bien que les populations à l’étude n’aient pas démontré de taux d’abstinence plus élevés après avoir utilisé ces modalités, les patients peuvent les juger bénéfiques et ne devraient pas être dissuadés de les utiliser. Comme les deux traitements sont généralement coûteux et demandent beaucoup de temps, ils ne peuvent être recommandés puisqu’il existe des thérapies plus efficaces.

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Faciliter l’abandon du tabac 

•   Quel est le message le plus important que je devrais transmettre aux patients au sujet de l’abandon du tabac ? 
•   Quels outils puis-je utiliser pour aider les patients qui essaient d’arrêter de fumer ? 
•   Les stratégies d’autoassistance sont-elles suffisantes pour aider les patients à arrêter de fumer ? 
•   Si un patient ne veut pas fixer une date à partir de laquelle il arrêtera de fumer et souhaite simplement fumer moins, devrais-lui suggérer de prendre un médicament pour l’aider à cesser de fumer ? 
•   Que puis-je dire aux patients qui se préparent à arrêter de fumer ? 
•   Que devrais-je dire aux patients qui fument au sujet du gain de poids ? 

  Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)

•   Quels patients obtiennent de bons résultats grâce à la TRN ? 
•   La nicotine est-elle dangereuse ? 
•   Est-ce dangereux de fumer pendant qu’on utilise un timbre à la nicotine ? 
•   Pourquoi devrait-on donner aux patients la drogue dont ils sont dépendants ?
•   La TRN ne fait-elle pas que maintenir la dépendance ?

Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 

•   Pourquoi devrait-on recommander le timbre à la nicotine ?
•   Comment les patients devraient-ils utiliser la TRN ? 
•   Quelle dose du timbre devrais-je recommander ?
•   Comment puis-je savoir si la dose est adéquate ? 
•   Puis-je recommander aux fumeurs invétérés d’utiliser plus d’un timbre à la fois ?
•   Pendant combien de temps les patients devraient-ils suivre la TRN ?

Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 

•   Quels autres médicaments peuvent aider les patients à arrêter de fumer ?

Acuponcture et hypnose

•   A-t-il été prouvé que l’acuponcture et l’hypnose sont efficaces pour arrêter de fumer ?

Populations spécifiques

•   Puis-je prescrire ou recommander des médicaments d’abandon du tabac aux femmes enceintes qui fument ? 
•   Puis-je prescrire ou recommander des médicaments d’abandon du tabac aux patients souffrant d’une coronaropathie ?

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•   Faciliter le processus d’abandon 
•   Aperçu de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Recommander la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 
•   Autres médicaments utilisés pour l’abandon du tabac 
•   Acuponcture et hypnose 
•   Populations spécifiques

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Sur cette page :

•   Quelles sont les étapes de l’abandon du tabac ? 
•   Pourquoi devrais-je prendre le temps d’évaluer le patient ? 
•   Comment puis-je évaluer rapidement un patient qui veut cesser de fumer ? 

Quelles sont les étapes de l’abandon du tabac ?
Pour déterminer si un patient est disposé à envisager d’arrêter de fumer, on peut utiliser le modèle des « étapes du changement ». Si, à la question « Quand seriez-vous prêt à essayer d’arrêter de fumer », le patient répond :

•   « jamais » ou « dans plus de six mois », il est à l’étape de l’inaction ;
•   « dans plus d’un mois et dans moins de six mois », il est à l’étape de la prise de conscience ;
•   « dans les 30 prochains jours », il est à l’étape de la préparation ;
•   « j’ai réduit mon usage de tabac » ou « j’ai fixé une date d’abandon », il est à l’étape de l’action ;
•   « j’ai arrêté de fumer il y a plus de six mois », il est à l’étape du maintien.

Pour les patients qui fument et qui sont à l’étape de l’inaction, le simple fait de leur parler de l’usage du tabac peut les amener à essayer d’arrêter de fumer. Ces patients sont plus susceptibles de retourner voir un professionnel de la santé pour lui demander de l’aide s’ils le trouvent compréhensif.

•   Demandez aux patients ce qu’ils pensent de leur usage du tabac.

Pour les patients qui fument et qui sont à l’étape de la prise de conscience, il faut d’abord et avant tout accroître leur motivation. 

•  Demandez-leur pourquoi ils veulent arrêter de fumer. Encouragez-les et offrez-leur du soutien.
•  Demandez-leur dans quelle mesure ils croient être capables d’arrêter de fumer et ce qui pourrait les aider à se sentir mieux en mesure d’atteindre leur objectif.  
•   Demandez-leur s’ils connaissent les divers médicaments qui peuvent les aider. 
•   Demandez aux patients pourquoi ils aiment fumer et ce qu’ils pourraient faire au lieu de fumer.

  Demandez-leur s’ils aimeraient avoir de l’aide quand ils auront décidé d’arrêter de fumer.
 
Pourquoi devrais-je prendre le temps d’évaluer le patient ?
L’évaluation pourrait vous aider à déterminer comment vous pourriez venir en aide à un patient qui fume. Les similitudes entre les personnes qui fument peuvent être moins nombreuses que vous ne le croyez.
Voici quelques facteurs qu’il faut déterminer :

•   la quantité de tabac consommée ;
•   le niveau de dépendance ;
•   les habitudes d’usage du tabac ;
•   les raisons pour lesquelles le patient fume ;
•   les raisons pour lesquelles il veut arrêter de fumer ;
•   ce qui a marché et n’a pas marché quand le patient a essayé d’arrêter de fumer ;
•   les facteurs qui l’ont amené à recommencer à fumer ;
•   les autres dépendances du patient, ses problèmes médicaux et psychiatriques et les médicaments qu’il prend ;
•   la mesure dans laquelle il souhaite arrêter de fumer ;
•   la mesure dans laquelle il croit être capable d’arrêter de fumer.

Vous trouverez dans la présente trousse d’outils des formulaires d’évaluation que vous pouvez utiliser pour vos patients.

Comment puis-je évaluer rapidement un patient qui veut cesser de fumer ?

•   Demandez-lui combien de cigarettes il fume par jour. 
•   Demandez-lui comment il s’y est pris dans le passé pour arrêter de fumer.
•   Demandez-lui comment il aimerait maintenant essayer d’arrêter de fumer.
•   Demandez-lui s’il aimerait que vous lui fassiez des suggestions.

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